Czym jest pęcherz neurogenny?

Pęcherz neurogenny to częsta przyczyna zaburzeń mikcji, takich jak trudności w oddawaniu moczu czy też nietrzymanie moczu. Nieleczony może być przyczyna groźnych powikłań jak niewydolność nerek. Jakie są przyczyny neurogennych zaburzeń funkcji pęcherza? Jak diagnozować i leczyć pęcherz neurogenny?

Czym jest pęcherz neurogenny?

Pęcherz neurogenny to zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych (pęcherza moczowego i cewki moczowej), które występują w przebiegu chorób układu nerwowego.

Pęcherz moczowy jest zbiornikiem, który gromadzi spływający z nerek mocz. Błona mięśniowa pęcherza moczowego to tzw. mięsień wypierający pęcherza (inaczej wypieracz moczu). Poprawnie działający pęcherz moczowy w czasie napełniania się moczem jest wiotki (dochodzi do relaksacji wypieracza). W tym czasie zwieracze cewki moczowej ulegają skurczowi, są zaciśnięte. Gdy pęcherz jest pełny, odczuwamy to jako potrzebę oddania moczu. Wtedy dochodzi do skurczu wypieracza i rozkurczu cewki moczowej. Całym tym procesem zawiadują odpowiednie szlaki i ośrodki nerwowe w mózgu i rdzeniu kręgowym. Prawidłowe gromadzenie i wydalanie moczu jest możliwe dzięki właściwemu współdziałaniu układu nerwowego autonomicznego i somatycznego. Cały proces podlega złożonej kontroli na różnych poziomach układu nerwowego (m.in. na poziomie rdzenia kręgowego, mostu, śródmózgowia i ośrodków korowych mózgu). Urazy i choroby tych struktur układu nerwowego prowadzą do neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego.

Jakie choroby neurologiczne oraz patologie układu nerwowego mogą być przyczyną nieprawidłowej pracy pęcherza moczowego? Należą do nich m.in.:

pourazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego
wady rozwojowe (np. przepuklina oponowo-rdzeniowa, rozszczep kręgosłupa, wady cewy nerwowej)
stwardnienie rozsiane
ucisk rdzenia lub nerwów przez guz
stwardnienie zanikowe boczne
udar mózgu
choroba Parkinsona
choroba Alzheimera
uszkodzenie nerwów pęcherza moczowego i cewki moczowej w wyniku złamania miednicy
cukrzyca (obwodowe uszkodzenie nerwów w przebiegu tej choroby metabolicznej)

Diagnostyka pęcherza neurogennego

Do neurogennych dysfunkcji pęcherzowa dochodzi w przypadku zaburzeń w obrębie kory mózgu, ośrodków podkorowych, rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych. Mamy więc różne przyczyny, których skutkiem jest pęcherz neurogenny. Dlatego też objawy pęcherza neurogennego różnią się pomiędzy pacjentami. Zasadniczo są one związane z nietrzymaniem moczu, trudnościami w opróżnianiu pęcherza i zaburzeniami czucia pęcherzowego.

W zależności od aktywności mięśnia wypieracza pęcherza i zwieracza cewki moczowej wyróżnia się 4 typy pęcherza neurogennego:

typ I - wiotki, rozluźniony wypieracz, nadreaktywny, spastyczny zwieracz - skutkuje całkowitym zatrzymaniem moczu w pęcherzu
typ II - wiotki wypieracz, wiotki zwieracz – obniżone napięcie obu mięśni prowadzi do nietrzymania moczu
typ III - spastyczny wypieracz, spastyczny zwieracz - jednocześnie dochodzi do skurczu wypieracza i zwieracza, co może doprowadzić do niewydolności nerek
typ IV - spastyczny, nadreaktywny wypieracz, wiotki, niewydolny zwieracz – taki stan powoduje nasilone nietrzymanie moczu, może dojść do przerostu ściany wypieracza, istnieje ryzyko powstania wodonercza

Aby dokładnie zdiagnozować, które struktury uległy uszkodzeniu wykonuje się badanie urodynamiczne, które składa się z kilku elementów:

uroflowmetria - mierzy objętość oddanego moczu w jednostce czasu
ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji
cystometria - pomiar ciśnień w pęcherzu i w jamie brzusznej, ocenia czynność pęcherza w fazie gromadzenia moczu: czucie, pojemność, podatność ścian, niekontrolowane skurcze wypieracza oraz kontrolę chorego nad procesem oddawania moczu
cystometria mikcyjna - jest końcową fazą cystometrii, umożliwia różnicowanie pomiędzy przeszkodą podpęcherzową, a osłabioną kurczliwością wypieracza
profilometria cewkowa - mierzy spoczynkowe i wysiłkowe ciśnienia w cewce moczowej oraz długość czynnościowa cewki

Poza badaniem urodynamicznym przeprowadza się także badanie ogólne oraz posiew moczu, które mają wykazać, czy chory nie cierpi na infekcję układu moczowego oraz badanie USG, które może uwidocznić ewentualne zaburzenia na wyższych piętrach układu moczowego. Przydatny jest również dzienniczek mikcji prowadzony przez pacjenta.

Leczenie pęcherza neurogennego? Czy da się wyleczyć pęcherz neurogenny?

Wybór konkretnej metody leczenia neurogennych zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych jest uzależniony zarówno od przyczyny, jak i mechanizmu, w wyniku którego powstał pęcherz neurogenny. Leczenie często wymaga współpracy różnych specjalistów: lekarzy rodzinnych, urologów, neurologów i fizjoterapeutów. Do stosowanych metod leczenia należą m.in.:

behawioralne metody leczenia (zmiana stylu życia, trening pęcherza, kinezyterapia)
farmakoterapia (np. leki przeciwmuskarynowe, czyli cholinolityki, inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, dopęcherzowe iniekcje toksyny botulinowej)
samocewnikowanie przerywane
cewnikowanie przerywane wykonywane przez osoby trzecie
rozcięcie zwieracza cewki moczowej
cystoplastyka (zabieg polegający na powiększeniu objętości pęcherza i obniżeniu nieprawidłowo wysokiego ciśnienia śródpęcherzowego)
zabiegi operacyjne mające na celu odprowadzanie moczu przez stomię
stymulacja nerwów krzyżowych przez wszczepienie elektrody do otworu międzykręgowego

Czy pęcherz neurogenny da się wyleczyć? Podstawowym celem leczenia pęcherza neurogennego jest ochrona górnych i dolnych dróg moczowych i uniknięcie groźnych dla życia powikłań np. niewydolności nerek oraz poprawa funkcji trzymania moczu i jakości życia chorego. Nie znamy idealnej metody leczniczej, która przywróciłaby całkowicie prawidłową czynność pęcherza moczowego i cewki moczowej w przypadku, gdy ich dysfunkcja jest wynikiem patologii układu nerwowego.

Jakie ćwiczenia wykonywać na pęcherz neurogenny?

Kinezyterapia jest jedną z metod leczenia neurogennych zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych. Do ćwiczeń na pęcherz neurogenny należą ćwiczenia dna miednicy. Są one podstawą terapii zachowawczej w zaburzeniach funkcji pęcherza moczowego, w tym na tle neurogennym. Ponieważ ćwiczenia mięśni samego dna miednicy są trudne w praktycznym wykonaniu i podczas ich wykonywania może dochodzić do nieświadomego napinania tych mięśni oraz okolicznych wewnętrznych struktur mięśniowych zaleca się, aby w początkowym etapie wykonywać ćwiczenia, w których biorą udział również mięśnie uda, brzucha i pośladków. To pozwala wzmocnić cały aparat mięśniowy i więzadłowy miednicy mniejszej. Do wykonywania ćwiczeń można wykorzystywać np. piłki, poduszki sensomotoryczne czy elektroniczne wskaźniki mierzące czynność mięśni. Ważne jest, aby dodatkowo uwzględniać ćwiczenia wzmacniające tułów, poprawiające jego stabilizację oraz ćwiczenia oddechowe, które pozwolą wyeliminowania działania tłoczni brzusznej podczas ćwiczeń. Warto, zwłaszcza w początkowej fazie ćwiczyć pod okiem wykwalifikowanego fizjoterapeuty.

Bibliografia:

1. Menzel F, Drabik A. Diagnostyka i leczenie neurogennych dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Pediatr Med Rodz 2020; 16(2):154–158.

2. Chapple RC, Hillary CJ, Patel A, MacDiarmid SA, Urodynamika, to proste, Wrocław 2019, wyd.IV, Elsevier Limited, Edra Urban & Partner. https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/urodynamika-to-proste/pdf/urodynamika.pdf.

3. Hojan K, Tymińska A, Kurnatowski J, Piotrowska B. Fizjoterapia w terapii pęcherza neurogennego. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja 2015; 65: 6-16.

4. Kulik-Rechberger B, Miotła P, Rechberger T. Leczenie zaburzeń funkcjonowania dolnych dróg moczowych w przebiegu wybranych schorzeń neurologicznych u dzieci i dorosłych. Toksyna botulinowa jako nowa obiecująca opcja lecznicza dysfunkcji pęcherza moczowego w schorzeniach neurologicznych. Forum Medycyny Rodzinnej. 2013;7:215–224.

5. Gidian-Jopa D. Urodynamika w urologii. Przegląd Urologiczny 2008; 4(50):30-33.

6. https://www.mp.pl/medycynarodzinna/diagnostyka-kliniczna/objawy-kliniczne/128165,zespol-pecherza-nadreaktywnego,1