Odleżyny są powszechnym problemem medycznym, szczególnie często występującym u pacjentów przewlekle chorych, leżących oraz przebywających na stałe w zakładach opiekuńczo-leczniczych. Szacuje się, że aż 14-25% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową ma odleżyny. Chociaż jakość opieki nad pacjentami obłożnie chorymi znacznie wzrosła w ostatnich latach, to odleżyny nadal stanowią poważny problem dla systemu opieki zdrowotnej. Jak dochodzi do powstawania odleżyn, na czym polega ich leczenie i czy odleżyny mogą prowadzić do śmierci?

Co to są odleżyny?

Odleżyna (owrzodzenie odleżynowe) jest to miejscowe uszkodzenie skóry, tkanki podskórnej, a nawet mięśni i kości. Odleżyny powstają na skutek działania ucisku, sił ścinających oraz tarcia. Najczęstszymi miejscami występowania odleżyn są:

  • okolice kości krzyżowej;
  • pośladki;
  • okolice guzów kulszowych;
  • okolice krętarzy większych kości udowych;
  • łokcie;
  • okolice potylicy;
  • pięty.

Okolice te charakteryzują się obecnością wyniosłości kostnych, które nie są dostatecznie osłonięte przez mięśnie oraz tkankę tłuszczową. Z tego powodu w tych obszarach łatwiej dochodzi do uszkodzeń skóry i rozwoju niedokrwienia. 

Odleżyny mogą wytworzyć się również w obrębie błony śluzowej, np. w obrębie śluzówki jamy ustnej. Powstają w wyniku mechanicznego podrażnienia śluzówki, prowadzącego do jej uszkodzenia. Dzieje się tak zwykle wtedy, kiedy mamy do czynienia ze źle dopasowaną lub nieprawidłowo użytkowaną protezą zębową.  [2]

Podział stopni odleżyn wg Torrance’a:

  • stopień 1: blednące zaczerwienienie - reaktywne zaczerwienienie i przekrwienie w odpowiedzi na uraz. Po uciśnięciu palcem skóra blednie, co oznacza, że mikrokrążenie jest nieuszkodzone;
  • stopień 2: nieblednące zaczerwienienie - rumień utrzymuje się po zaprzestaniu ucisku. Wskazuje to na uszkodzenie mikrokrążenia, zapalenie oraz obrzęk tkanek. Mogą wystąpić ponadto: powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka oraz pęcherze;
  • stopień 3: owrzodzenie - uszkodzenie pełnej grubości skóry (naskórka oraz skóry właściwej), aż do granicy z tkanką podskórną. Brzegi owrzodzenia są otoczone obrzękiem oraz rumieniem. Dno rany z reguły wypełnia czerwona ziarnina;
  • stopień 4: uszkodzenie obejmuje tkankę podskórną do granicy z powięzią. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, ale martwica może obejmować także tkanki otaczające. Dno odleżyn 4 stopnia zwykle pokryte jest brunatno-czarną martwicą;
  • stopień 5: bardzo zaawansowana martwica - przekracza powięź i może obejmować mięśnie, ścięgna, stawy i kości. W dnie rany obecne są rozpadające się masy tkanek oraz czarno-brunatna martwica. Może dochodzić do powstawania jam. [1]

Dlaczego robią się odleżyny?

Odleżyna powstaje głównie jako efekt niedokrwienia w wyniku zamknięcia światła naczyń krwionośnych przez:

  • uciśnięcie z zewnątrz;
  • uszkodzenie śródbłonka naczyń mikrokrążenia przez siły ścinające. 

Ucisk uniemożliwia prawidłowe krążenie krwi, co prowadzi do lokalnego niedotlenienia tkanek, ich martwicy oraz powstawania owrzodzeń. Siły ścinające są to mechaniczne siły działające na obszar skóry w kierunku równoległym do powierzchni ciała - powodują przesuwanie się skóry względem struktur położonych głębiej. Siły te działają np. u chorego unieruchomionego, leżącego na wznak w łóżku z uniesioną górną częścią ciała. 

Efektem jednoczesnego działania ucisku z zewnątrz oraz sił ścinających jest zamknięcie dopływu krwi do rozległych obszarów skóry. [1] [4]

Po jakim czasie robią się odleżyny?

Czas, po jakim dojdzie do powstania odleżyn jest kwestią bardzo indywidualną i zróżnicowaną pomiędzy pacjentami, zależną od wielu okoliczności. Zwykle do ich rozwoju dochodzi w ciągu kilku tygodni, ale zdarza się, że odleżyny powstają już po kilku dniach unieruchomienia chorego. 

Istnieje szereg wewnętrznych i zewnętrznych czynników predysponujących do rozwoju odleżyn, których wystąpienie może przyspieszać powstawanie owrzodzeń odleżynowych:

A. wewnętrzne (związane z chorym):

  • stan ogólny i stopień odżywienia;
  • podeszły wiek, zwłaszcza >75 lat;
  • budowa ciała - zarówno otyłość, jak i wyniszczenie zwiększają ryzyko powstania odleżyn;
  • ruchomość (ograniczenie ruchomości, niedowłady);
  • nietrzymanie moczu i/lub stolca i wynikające z nich uszkodzenie skóry;
  • stany przewlekłe, takie jak cukrzyca lub choroba naczyń krwionośnych, obrzęki, choroba nowotworowa, choroby układu nerwowego;
  • nadmierna potliwość (miejscowe zwiększenie potliwości skóry);

B. zewnętrzne (związane z otoczeniem pacjenta):

  • siły tarcia oraz siły ścinające;
  • warunki socjalne;
  • zaniedbania pielęgnacyjne
  • poziom opieki środowiskowej;
  • wysoka temperatura otoczenia. [1]

Zapobieganie odleżynom, profilaktyka

Ze względu na przewlekły charakter, skomplikowane leczenie oraz tendencję do powstawania zakażenia w obrębie rany, kluczowe znaczenie ma profilaktyka odleżyn. Jest to szereg działań mających zmniejszyć ryzyko powstawania odleżyn. Postępowanie ogólne obejmuje:

  • dbałość o stan ogólny oraz stopień odżywienia chorego;
  • edukację oraz zwiększanie aktywności pacjenta (dostosowanej do jego możliwości), zachęcanie go do samodzielnej zmiany pozycji ciała;
  • stosowanie delikatnej, przewiewnej bielizny osobistej oraz pościeli;
  • stosowanie odpowiednio zbilansowanej diety (odpowiednia podaż białka, kalorii, witamin i minerałów);
  • u pacjentów całkowicie leżących:
  • regularna zmiana pozycji ciała (co 2-3 godziny);
  • stabilizacja pozycji chorego przy pomocy specjalnych podpórek oraz wałków zmniejszających ucisk;
  • zapewnienie ciągłego dostępu powietrza do powierzchni skóry;
  • ochrona przed nietrzymaniem moczu i stolca, dbanie o higienę;

Kluczowym elementem profilaktyki jest stosowanie materaców i poduszek przeciwodleżynowych. Szczególnie przydatne są materace zmiennociśnieniowe - ich działanie polega na naprzemiennym wypełnianiu komór materaca powietrzem z kompresora. Skutkuje to cyklicznym zmniejszeniem ucisku na tkanki, co poprawia ukrwienie obszarów skóry niestykających się aktualnie z powierzchnią materaca. [1] [4]

Jak leczyć odleżyny?

Sposób leczenia odleżyn ściśle uzależniony jest od ich stopnia zaawansowania klinicznego:

  • Stopień 1 - postępowanie polega na pilnym odciążeniu uciśniętego obszaru skóry, dokładnej higienie skóry oraz obserwacji. Można stosować także błony poliuretanowe, czyli cienkie, elastyczne opatrunki, które chronią skórę narażoną na niedokrwienie poprzez zmniejszenie siły tarcia. Struktura błony poliuretanowej pozwala na parowanie z powierzchni skóry, ale nie przepuszcza zanieczyszczeń z zewnątrz. Taki opatrunek może pozostawać na skórze nawet do 10 dni;
  • Stopień 2 - podobnie jak w stopniu 1, kluczowe jest niezwłoczne odciążenie miejsca uszkodzenia skóry. Odleżyny w stopniu 2 pokrywa się cienkim opatrunkiem hydrokoloidowym, który pochłania wysięk i może pozostawać na ranie przez dłuższy czas. Opatrunek hydrokoloidowy tworzy w obrębie rany wilgotne środowisko, które jest korzystne dla procesów gojenia;
  • Stopień 3 - odleżyny o takim stopniu zaawansowania zwykle wymagają usunięcia martwiczo zmienionych tkanek (oczyszczenie chirurgiczne). Na rany oczyszczone i ziarninujące o małej lub umiarkowanej objętości wysięku opatrunkiem z wyboru są hydrokoloidy w postaci pasty (na odleżyny wklęsłe) lub płytki (odleżyny płaskie). 
  • Stopień 4 i 5 - w tak zaawansowanych postaciach odleżyn postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Są one zwykle wypełnione martwicą, którą niezwłocznie należy usunąć przy pomocy metod chirurgicznych. W przypadku głębokich ran pokrytych żółtą martwicą rozpływną, której towarzyszy duża ilość wysięku, w celu ich oczyszczenia stosuje się dekstranomery. Można także stosować terapię biologiczną - larwy muchy Phaenicia sericata. Larwy te znajdują się w specjalnych torebkach, tzw. “biobagach”, które przykłada się do rany na około 72 h. [1]

Nowoczesną metodą leczenia bardziej zaawansowanych postaci odleżyn jest terapia podciśnieniowa. Polega ona na wytworzeniu we wnętrzu odleżyny podciśnienia za pomocą mechanicznego urządzenia zasilanego energią elektryczną. Terapia podciśnieniowa przyspiesza gojenie owrzodzeń poprzez ewakuację wysięku, zwiększenie przepływu krwi w ranie, zmniejszenie obrzęku oraz usunięcie flory bakteryjnej kolonizującej ranę. [2]

W przypadku zakażenia głębokich warstw odleżyny należy zastosować ogólnoustrojowo (najczęściej dożylnie) antybiotykoterapię celowaną (dobraną na podstawie antybiogramu). Przed wdrożeniem leczenia kluczowa jest ocena mikrobiologiczna odleżyny/rany. Celem diagnostyki mikrobiologicznej jest identyfikacja etiologii zakażenia rany przewlekłej. Miejscowe stosowanie antybiotyków na ranę (np. w postaci maści) jest niewskazane z uwagi na ryzyko wytworzenia lekooporności. [3]

Odżywianie ma niezwykle istotne znaczenie w procesie leczniczym. Należy:

  • zapewnić choremu wystarczającą ilość kalorii;
  • zapewnić odpowiednią ilość białka w diecie;
  • zapewnić dostateczne dzienne spożycie płynów;
  • dostarczyć odpowiednie dawki witamin i minerałów. [2]

*dekstranomery - opatrunki w postaci proszku lub aerozolu, zbudowane z ziaren polisacharydów, które w kontakcie z powierzchnią rany tworzą żel. Stosuje się je do ran zakażonych, z dużym wysiękiem lub martwicą.

Czy odleżyny bolą?

Jak już wspomniano, odleżyny są to miejscowe uszkodzenia skóry oraz tkanki podskórnej, niekiedy sięgające aż do mięśni lub kości. W związku z tym owrzodzenia odleżynowe są bolesne, a im wyższy stopień zaawansowania klinicznego odleżyny, tym większe dolegliwości bólowe pacjenta. Ból towarzyszący owrzodzeniom odleżynowym wymaga wdrożenia skutecznego leczenia przeciwbólowego. 

Bólu związanego z odleżynami mogą nie odczuwać pacjenci z zaawansowaną neuropatią (uszkodzeniem nerwów), np. w przebiegu wieloletniej cukrzycy. [1]

Czy odleżyny mogą prowadzić do śmierci?

Wiele osób z pewnością zastanawia się czy odleżyny są na tyle groźne, że mogą prowadzić do śmierci? Otóż tak - powstawanie odleżyn wiąże się z rozległym uszkodzeniem i przerwaniem ciągłości skóry, co ułatwia wnikanie różnego rodzaju patogenom w głąb organizmu. Przewlekłe, rozległe rany, zwłaszcza zlokalizowane w okolicy moczowo-płciowej, bardzo często są skolonizowane przez bakterie (w ranie obecne są bakterie namnażające się, ale nie wywołują one odpowiedzi immunologicznej gospodarza). Z czasem może dochodzić do zakażenia rany, czyli rozwoju miejscowych i ogólnoustrojowych objawów odpowiedzi immunologicznej organizmu w reakcji na namnażające się w obrębie odleżyny bakterie. [1] Typowe kryteria kliniczne rozpoznania zakażenia odleżyny to:

  • gorączka ≥ 38 ℃;
  • wzmożona ciepłota tkanek w miejscu zakażenia;
  • zaczerwienienie brzegów rany;
  • obrzęk, zlokalizowany ból lub tkliwość;
  • nieprzyjemny zapach z rany;
  • powiększanie się rany z nowymi obszarami martwicy;
  • brak cech gojenia rany przez >2 tygodnie pomimo prawidłowego leczenia. [3]

Zakażenie odleżyny może ewoluować w pełnoobjawową sepsę, czyli bezpośredni stan zagrożenia życia charakteryzujący się niewydolnością narządów spowodowaną nieprawidłową odpowiedzią organizmu na zakażenie. Nieleczone, uogólnione zakażenie z obecnością bakterii we krwi (bakteriemią) może prowadzić do śmierci, dlatego tak ważne jest jak najwcześniejsze wdrożenie celowanego leczenia. Obejmuje ono:

  • jak najszybsze wdrożenie dożylnej antybiotykoterapii (optymalnie w ciągu 1h);
  • usunięcie ogniska zakażenia (zakażonych tkanek i narządów, cewników, wszczepionych protez);
  • ścisłe monitorowanie funkcji życiowych pacjenta;
  • wspomaganie funkcji życiowych poprzez dożylne przetaczanie płynów, stosowanie leków obkurczających naczynia oraz zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego, przetaczanie preparatów krwi, stosowanie tlenoterapii. [5]

Podsumowanie

Odleżyny są to miejscowe uszkodzenia skóry powstające na skutek niedokrwienia tkanek, które dla chorego stanowią przyczynę dodatkowego bólu, cierpienia i wielu komplikacji medycznych, takich jak zakażenie, sepsa, a nawet zgon. Świadomość czynników ryzyka powstawania odleżyn oraz znajomość sposobów ich zapobiegania pozwala na zminimalizowanie ryzyka wystąpienia owrzodzeń odleżynowych. 


Bibliografia:

[1] “Interna Szczeklika 2020” A. Szczeklik, P. Gajewski, wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2020, wydanie 11

[2] “Chirurgia - repetytorium” W. Noszczyk, wydawnictwo PZWL, Warszawa 2014, wydanie 1

[3] “Profilaktyka i leczenie odleżyn - ocena pacjentów przebywających na oddziale stacjonarnym Hospicjum im. bł. ks. J. Popiełuszki w Bydgoszczy w latach 2012-2013” M. Graczyk, E. Bronszkiewicz, B. Zgorzelak, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2014, tom 8, nr 3

[4] https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2010/10/Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf

[5] https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.18.7.