Wodonercze pojawia się wtedy, gdy prawidłowo produkowany w nerkach mocz nie może zostać z nich usunięty. Wówczas mocz zaczyna się gromadzić w nerce powodując jej poszerzenie. Jakie są przyczyny wodonercza i jak leczy się ten stan?
Co to jest wodonercze?
Wodonercze to poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki, które jest spowodowane utrudnieniem odpływu moczu z nerki. Może wystąpić zarówno u dzieci, jak u dorosłych.
Mocz to płyn, który jest powstaje w nerkach w skomplikowanym procesie filtrowania krwi. Znajdują się w nim zbędne i szkodliwe produkty przemiany materii oraz toksyny, które wraz z moczem są wydalane z organizmu. Filtracja zachodzi w kłębuszkach nerkowych, skąd mocz przez kanaliki nerkowe (inaczej cewki nerkowe) wlewa się do cewek zbiorczych, a z nich do światła miedniczek nerkowych. Z miedniczek nerkowych, za pośrednictwem moczowodów, mocz dostaje się do pęcherza moczowego, skąd usuwany jest na zewnątrz za pomocą cewki moczowej. Jeżeli dojdzie do zaburzenia odpływu moczu z nerki, płyn ten zaczyna się w niej gromadzić, powodując poszerzenie początkowego odcinka dróg moczowych znajdującego się w nerce, czyli kielichów i miedniczek nerkowych.
Przyczyny wodonercza
Do wodonercza dochodzi w związku z utrudnieniem lub zablokowaniem odpływu moczu z nerki. Przyczyny wodonercza mogą być nabyte lub wrodzone. Wodonercze wrodzone, oznaczające poszerzenie dróg wyprowadzających mocz, to najczęściej stwierdzana nieprawidłowość u płodów podczas badań prenatalnych (u ok. 1-5%). U większości jest to zjawisko przemijające, tzw. przejściowe wodonercze u płodu, które ustępuje samoistnie w III trymestrze ciąży. U części dzieci wodonercze jest objawem wrodzonej wady układu moczowego (WWUM). Najczęściej (10-30%) występującą wrodzoną wadą układu moczowego jest zwężenie podmiedniczkowe moczowodu. Rzadziej mamy do czynienia z wstecznym odpływem pęcherzowo-moczowodowym czy też zwężeniem przypęcherzowym moczowodu i moczowodem olbrzymim. Do najrzadziej występujących wad (poniżej 2%) należą m.in.:
- przeszkody podpęcherzowe (np. obecność zastawki cewki tylnej, artrezja cewki)
- ureterocele (zwężenie moczowodu w miejscu połączenia z pęcherzem moczowym)
- moczowody ektopiczne (ujście moczowodu jest zlokalizowane w nietypowym miejscu).
W zależności od rodzaju WWUM postępowanie może być różne. Zdecydowana większość przypadków wodonercza u płodu ma charakter czynnościowy i przemijający. Wymaga jedynie obserwacji, a wodonercze ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych 18 miesięcy życia dziecka. Niestety niektóre dzieci z prenatalnie rozpoznanym wodonerczem wymagają ostatecznie interwencji operacyjnej. Trudno jest ustalić czynniki rokownicze. Przydatnym elementem oceny są tzw. stopnie wodonercza, czyli klasyfikacja, która została opracowana w 2010 r. przez Society for Fetal Urology (SFU). Jest ona oparta na pięciostopniowej skali uwzględniającej w ocenie stan miąższu nerek, gdzie stopień 0 oznacza brak wodonercza (brak poszerzenia miedniczek i kielichów nerkowych), a stopień IV oznacza bardzo duże miedniczki, duże kielichy i zwężoną warstwę miąższową nerek. Dostępne dane wskazują, że dzieci ze znacznym poszerzeniem układu zbiorczego nerki określonym prenatalnie lub w pierwszym postnatalnym badaniu ultrasonograficznym (USG) jako IV stopień wg SFU stanowią grupę dużego ryzyka i ostatecznie wymagają leczenia operacyjnego.
Wodonercze u dorosłych najczęściej jest wynikiem przyczyn nabytych. Należą do nich przyczyny mechaniczne takie jak:
- łagodny rozrost lub rak gruczołu krokowego
- nowotwory dróg moczowych, dróg rodnych, przewodu pokarmowego
- zmiany nowotworowe zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej
- zwężenia moczowodów po przebytym stanie zapalnym
- choroby przewodu pokarmowego np. choroba Leśniowskiego i Crohna
- kamica moczowa
- tętniak aorty lub tętniak tętnic biodrowych
- krwiaki (zaotrzewnowe, dna miednicy, zewnętrznych narządów płciowych)
- marskość pęcherza moczowego
- torbiel ujścia moczowodowo-pęcherzowego
- obecność skrzepów krwi zamykających moczowód
- zapalenie pęcherza moczowego, cewki moczowej lub gruczołu krokowego
- endometrioza
- ciąża
Do przyczyn neurologicznych (czynnościowych) wodonercza zaliczamy m.in: urazy rdzenia kręgowego, pęcherz neurogenny, obrzęk mózgu, neuropatię wegetatywną (np. jako powikłanie cukrzycy), stwardnienie rozsiane, chorobę Parkinsona, neuropatią polekową.
Wodonercze w ciąży
W ciele kobiet ciężarnych zachodzi wiele anatomicznych i czynnościowych zmian adaptacyjnych, w tym również w układzie moczowym. W ciąży, pod wpływem hormonów dochodzi do zwiększenia objętości nerek o ok. 30%, a przepływ krwi przez nerki zwiększa się o 50-80%. Ponadto zmniejsza się napięcie mięśniówki dróg moczowych, co prowadzi do poszerzenia się kielichów i miedniczek nerkowych oraz moczowodów powodując tzw. fizjologiczne wodonercze ciężarnych (zwłaszcza po stronie prawej). Dodatkowo do wodonercza w ciąży przyczynia się ucisk pęcherza i moczowodów przez powiększająca się macicę. Pomimo tego, że wodonercze w ciąży jest wynikiem naturalnie zachodzących zmian w ciele ciężarnej kobiety, nie należy ignorować żadnych niepokojących objawów jak chociażby dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowo-krzyżowej czy zaburzenia w oddawaniu moczu (np. częstomocz). Mogą one bowiem wynikać z innych powodów, np. zakażenia układu moczowego, które bardzo często występuje u kobiet w ciąży.
Objawy wodonercza
Objawy wodonercza mogą manifestować się w różny sposób. Często są mało charakterystyczne. Ich rodzaj i nasilenie zależy od lokalizacji przeszkody utrudniającej odpływ moczu, od tego czy pojawiła się ona nagle czy narastała stopniowo. Najczęściej wodonercze narasta wolno i długo nie daje objawów. Mogą pojawić się różne zaburzenia w oddawaniu moczu – od oligurii (skąpomoczu, czyli oddawania zmniejszonych ilości moczu) po całkowity bezmocz (anuria). W przypadku szybko rozwijającej się niedrożności może występować kolka nerkowa. Jeżeli przyczyna wodonercza jest np. zakażenie, kamica nerkowa, mogą pojawić się dolegliwości bólowe. Okolica lędźwiowa, gdzie występuje wodonercze może być wrażliwa na wstrząsanie (tzw. objaw Goldflama), co może stwierdzić lekarz podczas badania delikatnie uderzając w tę okolicę. U osób cierpiących na wodonercze może pojawić się również problem z nadciśnieniem.
Leczenie wodonercza
Leczenie wodonercza polega na przywróceniu prawidłowego odpływu moczu z nerki. Sposób leczenia jest uzależniony od przyczyny, która spowodowała wodonercze i od stopnia jego nasilenia oraz od lokalizacji przeszkody odpływu moczu. Przykładowo, jeżeli odpływ moczu jest utrudniony w związku z wadą anatomiczną czy też zwężeniem dróg moczowych po stanie zapalnym, konieczna jest interwencja urologiczna lub chirurgiczna korygująca daną wadę, odtwarzająca drożność dróg moczowych. Jeżeli wodonercze jest wynikiem utrudnionego odpływu moczu w związku z guzem nowotworowym, który np. uciska moczowód, właściwym leczeniem będzie odpowiednia terapia onkologiczna (np. operacja, chemioterapia, radioterapia).
Jeśli mamy do czynienia z kamieniami moczowymi, konieczne jest usunięcie złogów. W przypadku gdy kamica jest przyczyną wodonercza, dieta będzie również jednym z elementów terapii oraz profilaktyki kamicy nerkowej. Dokładne wytyczne dotyczące udziału poszczególnych produktów w diecie zależą od rodzaju kamieni moczowych. Powstają one z różnych substancji: fosforan wapnia, szczawian wapnia, kwas moczowy, cystyna, krzemiany, struwit (fosforan magnezowo-amonowy) i stąd wyróżniamy kamienie struwitowe, szczawianowo-wapniowe, cystynowe itp. Zadaniem diety będzie m.in. ograniczenie spożycia żywności, która może być źródłem właściwych dla danej kamicy związków. Wspólnymi elementami diety w kamicy bez względu na rodzaj kamieni moczowych są:
- przyjmowanie ponad dwóch litrów neutralnych płynów na dobę, w tym woda powinna być niskozmineralizowana i stanowić ponad połowę przyjmowanych dobowo płynów
- należy ograniczyć podaż soli sodowej w diecie oraz spożycie białka pochodzenia zwierzęcego
Czy wodonercze jest groźne?
Wodonercze zawsze wymaga diagnostyki i w zależności od jego etiologii, stanu zdrowia, objawów - odpowiedniego postępowania. Zupełna niedrożność dróg moczowych, wodonercze przebiegające z całkowitym bezmoczem, szybko postępujące wodonercze to stany, które wymagają pilnego leczenia. Do głównych zagrożeń związanych z wodonerczem i utrudnieniem lub zablokowaniem odpływu moczu należą kamica moczowa, zakażenia układu moczowego oraz niewydolność nerek.
Bibliografia:
1. Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Ciborowska H. Ciborowski A. PZWL, Warszawa 2021.
2. Żurowska A. Poszerzenie dróg wyprowadzających mocz – wodonercze. Monografie po Dyplomie 2020. https://podyplomie.pl/monografie-po-dyplomie/35106,poszerzenie-drog-wyprowadzajacych-mocz-wodonercze
3. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna Kraków 2017.
4. Położnictwo i Ginekologia. Bręborowicz GH. PZWL, Warszawa 2015.
5. Łagodne i umiarkowane wodonercze wrodzone – klasyfikacja i postępowanie. Przegląd Urologiczny 2014; 5 (87). http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?2711
6. https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1172,uropatia-zaporowa
7. https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/postepy/95184,postepy-w-urologii-dzieciecej
